В Федеральную службу по надзору в сфере
связи, информационных технологий и
массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
Заявление о предоставлении лицензии на деятельность по изготовлению экземпляров аудиовизуальных произведений, программ для электронных вычислительных машин, баз данных и фонограмм на любых видах носителей
1. Соискатель лицензии | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(полностью организационно-правовая форма и наименование для юридического лица) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. и паспортные данные для индивидуального предпринимателя) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. ИНН | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
КПП | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
СНИЛС (для физического лица) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Серия | N | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование и адрес налогового органа по месту регистрации юридического лица или индивидуального предпринимателя | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Индекс) | (республика, край, область, район) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Город) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Улица | , д. | корп. (стр.) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. ОГРН | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Серия | N | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Адрес (место нахождения) юридического лица | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Индекс) | (республика, край, область, район) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(город) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Улица | , д. | корп. | , кв. (офис) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Телефон (включая код города) | , факс | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сайт/эл. почта | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Реквизиты платежного документа | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(номер, дата и сумма оплаты по платежному документу, наименование плательщика (заявителя), банковские реквизиты плательщика (заявителя): наименование банка, номер отделения, дополнительного офиса, БИК, назначение платежа) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. Адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Индекс) | (республика, край, область, район) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(город) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Улица | , д. | корп. | , кв. (офис) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Телефон (включая код города) | , факс | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | года | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Должность) | (Подпись) | (Ф.И.О. полностью) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
М.П. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||