Действующий

Об утверждении типовых форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций в процессе лицензирования отдельных видов деятельности (с изменениями на 28 августа 2014 года)

Приложение N 6
к приказу Роскомнадзора
от 3 июня 2013 года N 591

     
В Федеральную службу по надзору
в сфере связи, информационных технологий
и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)

     

Заявление о предоставлении дубликата лицензии на деятельность по изготовлению экземпляров аудиовизуальных произведений, программ для электронных вычислительных машин, баз данных и фонограмм на любых видах носителей


1. Лицензиат

(Полностью организационно-правовая форма и наименование для юридического лица)

(Ф.И.О. и паспортные данные для индивидуального предпринимателя)

2. ИНН

КПП

СНИЛС (для физического лица)

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Серия

N

Наименование и адрес налогового органа по месту регистрации юридического лица или индивидуального предпринимателя

(индекс)

(республика, край, область, район)

(город)

Улица

, д.

корп. (стр.)

3. ОГРН

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ

Серия

N

4. Адрес (место нахождения) юридического лица

(Индекс)

(республика, край, область, район)

(город)

Улица

, д.

корп.

, кв. (офис)

Телефон (включая код города)

, факс

Сайт/эл. почта

5. Реквизиты платежного документа

(номер, дата и сумма оплаты по платежному документу, наименование плательщика (заявителя), банковские реквизиты плательщика (заявителя): наименование банка, номер отделения, дополнительного офиса, БИК, назначение платежа)

6. Адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя

(Индекс)

(республика, край, область, район)

(город)

Улица

, д.

корп.

, кв. (офис)

Телефон (включая код города)

, факс

"

"

20

года

(должность)

(подпись)

(Ф.И.О. полностью)

М.П.