В Федеральную службу по надзору
в сфере связи, информационных технологий
и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
Заявление о предоставлении дубликата лицензии на деятельность по изготовлению экземпляров аудиовизуальных произведений, программ для электронных вычислительных машин, баз данных и фонограмм на любых видах носителей
1. Лицензиат | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Полностью организационно-правовая форма и наименование для юридического лица) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. и паспортные данные для индивидуального предпринимателя) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. ИНН | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
КПП | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
СНИЛС (для физического лица) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Серия | N | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование и адрес налогового органа по месту регистрации юридического лица или индивидуального предпринимателя | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(индекс) | (республика, край, область, район) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(город) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Улица | , д. | корп. (стр.) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. ОГРН | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Серия | N | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Адрес (место нахождения) юридического лица | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Индекс) | (республика, край, область, район) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(город) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Улица | , д. | корп. | , кв. (офис) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Телефон (включая код города) | , факс | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сайт/эл. почта | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Реквизиты платежного документа | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(номер, дата и сумма оплаты по платежному документу, наименование плательщика (заявителя), банковские реквизиты плательщика (заявителя): наименование банка, номер отделения, дополнительного офиса, БИК, назначение платежа) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. Адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Индекс) | (республика, край, область, район) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(город) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Улица | , д. | корп. | , кв. (офис) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Телефон (включая код города) | , факс | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | года | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(должность) | (подпись) | (Ф.И.О. полностью) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
М.П. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||