Бланк организации
лицензиата
Рекомендуемый образец
В | ||
(указывается наименование федерального органа исполнительной власти (его территориального органа), в который представляется заявление | ||
Заявление от "___"_________ ____года N ____________ о выдаче дубликата лицензии
Юридическое лицо | |||||||||||||||||
Полное наименование | ; | ||||||||||||||||
Сокращенное наименование (если имеется) | ; | ||||||||||||||||
Адрес местонахождения | ; | ||||||||||||||||
юридический адрес лицензиата | |||||||||||||||||
Телефон | , адрес электронной почты (если имеется) | ||||||||||||||||
Прошу выдать дубликат лицензии N | со сроком действия с | ||||||||||||||||
по | , выданной на осуществление следующего вида деятельности: | ||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||
Объект на котором или в отношении которого планируется осуществлять деятельность: | |||||||||||||||||
Основания для выдачи | |||||||||||||||||
(информация приводится в соответствии с пунктом 44 Положения о лицензировании деятельности в области использования атомной энергии, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 29.03.2013 N 280) | |||||||||||||||||
Дополнительные сведения (представляются по инициативе заявителя) | |||||||||||||||||
ОГРН | , | ||||||||||||||||
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц) | |||||||||||||||||
ИНН | , | ||||||||||||||||
(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе) | |||||||||||||||||
Сведения об уплате государственной пошлины | |||||||||||||||||
(номер и дата платежного поручения, размер уплаченной государственной пошлины) | |||||||||||||||||
Приложение: | Бланк лицензии N _______ (прилагается в случае порчи лицензии) | ||||||||||||||||
(наименование должности) | (подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||||||||||
М.П. | |||||||||||||||||