О реализации Положения о лицензировании деятельности в области использования атомной энергии, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 29 марта 2013 года N 280 (утратил силу на основании приказа Ростехнадзора от 23.04.2015 N 165)

В

(указывается наименование федерального органа исполнительной власти (его территориального органа), в который представляется заявление

Юридическое лицо

Полное наименование

;

Сокращенное наименование (если имеется)

;

Адрес местонахождения

;

юридический адрес лицензиата

Телефон

, адрес электронной почты (если имеется)

Прошу переоформить лицензию N

со сроком действия с

по

, выданную на осуществление следующего вида деятельности:

.

Объект на котором или в отношении которого планируется осуществлять деятельность:

Основания для переоформления

(информация приводится в соответствии с пунктом 42 Положения о лицензировании деятельности в области использования атомной энергии, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 29.03.2013 N 280)

Дополнительные сведения (представляются по инициативе заявителя)

ОГРН

,

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц)

ИНН

,

(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

Наименование и адрес налогового органа, в котором соискатель лицензии состоит на учете

Сведения об уплате государственной пошлины

(номер и дата платежного поручения, размер уплаченной государственной пошлины)

Приложение:

1. Опись документов на ___ л.

2. Комплект документов в соответствии с описью

(наименование должности)

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.