О порядке предоставления отчетности по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

Изменения, внесенные в форму отчетности N ПГ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования"

     

     

Таблица 3.1.

     

Результаты медико-экономического контроля


N

СМО

ТФОМС

Итого

стр.

Амбула-
торно-
поликли-
нической меди-
цинской помощи

Стацио-
нарной меди-
цинской помощи

Стацио-
наро-
замеща-
ющей меди-
цинской помощи

Скорой меди-
цинской помощи вне меди-
цинской органи-
зации

Всего

Амбу-
латорно-
поли-
клини-
ческой меди-
цинской помощи

Стацио-
нарной меди-
цинской помощи

Стацио-
наро-
замеща-
ющей меди-
цинской помощи

Скорой меди-
цинской помощи вне меди-
цинской органи-
зации

Всего

1

2

3

4

5

5.1.

6

7

8

9

9.1.

10

11

Количество предъявленных к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь по территориальной программе ОМС (тыс.)

1

Всего выявлено счетов, содержащих нарушения

2

Выявлено нарушений в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, в т.ч.:

3

нарушения, связанные с оформлением счетов и реестров счетов

3.1

нарушения, связанные с принадлежностью застрахованного лица к СМО

3.2

нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС

3.3

Х

Х

нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь

3.4

нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности

3.5

нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи, в т.ч.:

3.6

включение в счет амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре

3.6.1

X

X

Х

X

X

Х

включение в счет пациенто-дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре

3.6.2

X

X

Х

X

X

X

повторное выставление счета на оплату случаев оказанной медицинской помощи, которые были оплачены ранее

3.6.3

прочие нарушения в соответствии с Перечнем

3.7

Количество принятых к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь по территориальной программе ОМС (тыс.)

4

     

     

Таблица 3.2

     

Результаты повторного медико-экономического контроля


N стр.

ТФОМС

Амбула-
торно-
поликли-
нической меди-
цинской помощи

Стацио-
нарной меди-
цинской помощи

Стацио-
наро-
замещаю-
щей меди-
цинской помощи

Скорой меди-
цинской помощи вне меди-
цинской органи-
зации

Всего

1

2

3

4

5

5.1.

6

Количество предъявленных к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь по территориальной программе ОМС (тыс.)

1

Количество счетов, подвергшихся повторному МЭК

2

в плановом порядке

2.1

по претензиям МО

2.2

по другим причинам

2.3

Количество счетов, необоснованно отклоненных СМО

3

Количество счетов, содержащих нарушения, не выявленные СМО, в т.ч:

4

нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов

4.1

нарушения, связанные с принадлежностью застрахованного лица к СМО

4.2

нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС

4.3

Х

нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь

4.4

нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности

4.5

нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи, в т.ч.:

4.6

включение в счет амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре

4.6.1

X

X

включение в счет пациенто-дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре

4.6.2

X

X

X

повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее

4.6.3

прочие нарушения в соответствии с Перечнем

4.7

     

     

Таблица 3.3

     

Результаты плановой медико-экономической экспертизы


N стр.

СМО

ТФОМС

Итого

Амбула-
торно-
поликли-
нической меди-
цинской помощи

Стацио-
нарной меди-
цинской помощи

Стацио-
наро-
замеща-
ющей меди-
цинской помощи

Скорой меди-
цинской помощи вне меди-
цинской органи-
зации

Всего

Амбу-
латорно-
поли-
клини-
ческой меди-
цинской помощи

Стацио-
нарной меди-
цинской помощи

Стацио-
наро-
замеща-
ющей меди-
цинской помощи

Скорой меди-
цинской помощи вне меди-
цинской органи-
зации

Всего

1

2

3

4

5

5.1.

6

7

8

9

9.1.

10

11

Количество проведенных плановых медико-экономических экспертиз

1

в т.ч. тематических

1.1

Всего рассмотрено страховых случаев при проведении плановых медико-экономических экспертиз

2

выявлено страховых случаев, содержащих нарушения

2.1

Выявлено нарушений, всего, в т.ч.:

3

дефекты оформления первичной медицинской документации, всего, в т.ч.

4

непредставление первичной медицинской документации без уважительных причин

4.1

дефекты оформления и ведения первичной документации

4.2

несоответствие данных первичной документации данным счетов (реестра счетов)

4.3

нарушения при оказании медицинской помощи всего, в т.ч.

5

нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядком и (или) стандартами медицинской помощи

5.1

необоснованное несоблюдение сроков оказания медицинской помощи

5.2

нарушения, связанные с госпитализацией застрахованного лица

5.3

нарушения информированности застрахованных лиц

6

нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц всего, в т.ч.

7

нарушения условий оказания медицинской помощи, в том числе, сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке

7.1

Х

Х

взимание платы с застрахованных лиц за медицинскую помощь

8

нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов

9

прочие нарушения в соответствии с Перечнем

10

     

     

Таблица 3.4

     

Результаты целевой медико-экономической экспертизы


N стр.

СМО

ТФОМС

Итого

Амбула-
торно-
поликли-
нической меди-
цинской помощи

Стацио-
нарной меди-
цинской помощи

Стацио-
наро-
замеща-
ющей меди-
цинской помощи

Скорой меди-
цинской помощи вне меди-
цинской органи-
зации

Всего

Амбу-
латорно-
поли-
клини-
ческой меди-
цинской помощи

Стацио-
нарной меди-
цинской помощи

Стацио-
наро-
замеща-
ющей меди-
цинской помощи

Скорой меди-
цинской помощи вне меди-
цинской органи-
зации

Всего

1

2

3

4

5

5.1.

6

7

8

9

5.1.*

10

11

_______________
     * Нумерация соответствует оригиналу. - Примечание изготовителя базы данных.

Количество проведенных целевых медико-экономических экспертиз

1

Всего рассмотрено страховых случаев при проведении целевых медико-экономических экспертиз, в том числе в связи с:

2

повторным обращением по поводу одного и того же заболевания

2.1

заболеванием с удлиненным или укороченным сроком лечения

2.2

получением жалоб от застрахованного лица или его представителя

2.3

выявлено страховых случаев, содержащих нарушения, из рассмотренных

2.4

Выявлено нарушений, всего, в т.ч.:

3

дефекты оформления первичной медицинской документации, всего, в т.ч.

4

непредставление первичной медицинской документации без уважительных причин

4.1

дефекты оформления и ведения первичной медицинской документации

4.2

несоответствие данных первичной медицинской документации данным счетов и реестра счетов

4.3

нарушения при оказании медицинской помощи всего, в т.ч.

5

нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядком и (или) стандартами медицинской помощи

5.1

необоснованное несоблюдение сроков оказания медицинской помощи

5.2

нарушения, связанные с госпитализацией застрахованного лица

5.3

нарушения информированности застрахованных лиц

6

нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц всего, в т.ч.

7

нарушения условий оказания медицинской помощи, в том числе, сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке

7.1

Х

Х

взимание платы с застрахованных лиц за медицинскую помощь

8

нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов

9

прочие нарушения в соответствии с Перечнем

10