О мерах по реализации постановления Правительства Российской Федерации от 26 апреля 2012 года N 404 "Об утверждении Правил ведения Федерального регистра лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей" (с изменениями на 10 апреля 2015 года)
Приложение N 2
(В редакции, введенной в действие
с 9 июня 2015 года
приказом Минздрава России
от 10 апреля 2015 года N 181н. -
См. предыдущую редакцию)
Форма N 01-ФР
Министерство здравоохранения |
(наименование медицинской организации) |
(адрес) |
код медицинской организации |
Направление N |
на включение сведений (внесение изменений в сведения) о больном в Федеральный регистр лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей
1. Серия и номер полиса ОМС | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(заполняется печатными буквами) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.б. Наименование страховой медицинской организации, выдавшей полис ОМС: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Дата рождения: | число | месяц | год | 4. Пол | М | Ж | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Адрес места жительства (с указанием кода по Общероссийскому классификатору территорий муниципальных образований): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. Место работы, должность (профессия): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7. Код заболевания по МКБ-10 | 8. Документ, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
серия | N | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Кем выдан: | Дата выдачи: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
число | месяц | год | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9. Гражданин учтен в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в соответствии с Федеральным законом от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
да, нет (указать) | Если "да": код категории в соответствии с Федеральным законом | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10. СНИЛС (если "да" в п.9) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11. Гражданин включен в число лиц, имеющих право на льготное и бесплатное обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 года N 890 "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения" | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
да, нет (указать) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12. Обоснование направления: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Врач, выдавший направление: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | (подпись) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Код врача: | телефон: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заведующий отделением: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | (подпись) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Председатель врачебной комиссии медицинской организации: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | (подпись) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата: | число | месяц | год | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
М.П. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
________________
Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст.3699; 2004, N 35, ст.3607; 2006, N 48, ст.4945; 2007, N 43, ст.5084; 2008, N 9, ст.817, N 29, ст.3410, N 52, ст.6224; 2009, N 18, ст.2152, N 30, ст.3739, N 52, ст.6417; 2010, N 50, ст.6603; 2011, N 27, ст.3880; 2012, N 31, ст.4322, N 53, ст.7583.
Собрание законодательства Российской Федерации, 1994, N 15, ст.1791; 1995, N 29, ст.2806; 1998, N 1, ст.133, N 32, ст.3917; 1999, N 15, ст.1824; 2000, N 39, ст.3880, 2002, N 7, ст.699.