МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПИСЬМО
от 20 декабря 2012 года N 14-6/10/2-5305
____________________________________________________________________
Фактически утратило силу в связи с отменой основной части документа
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
В дополнение к настоящему документу см. Рекомендации по способам оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ), за счет средств системы обязательного медицинского страхования, направленные письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11 ноября 2013 года N 66-0/10/2-8405.
____________________________________________________________________
Во исполнение п.2 постановления Правительства Российской Федерации от 22 октября 2012 года N 1074 "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов" Министерство здравоохранения Российской Федерации совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования разработало и направляет для использования в работе рекомендации "Способы оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп болезней (КСГ)".
В.И.Скворцова
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Способы оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп болезней (КСГ)
РЕКОМЕНДАЦИИ
для органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья, территориальных фондов обязательного медицинского страхования, медицинских организаций, страховых медицинских организаций
____________________________________________________________________
Взамен настоящих Рекомендаций следует руководствоваться Рекомендациями, направленными
письмом Минздрава России от 15 декабря 2014 года N 11-9/10/2-9454
____________________________________________________________________
Рекомендации по формированию способов оплаты медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп болезней, разработаны во исполнение пункта 2 постановления Правительства Российской Федерации от 22 октября 2012 года N 1074 "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов".
В рекомендациях представлена краткая информация об использовании клинико-статистических групп болезней (КСГ) в оплате медицинской помощи в зарубежных странах, особенности формирования способов оплаты медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий в Российской Федерации на основе групп заболеваний, в том числе КСГ, при оплате стационарной, амбулаторной и стоматологической медицинской помощи.
Рекомендации подготовлены рабочей группой Министерства здравоохранения Российской Федерации (приказ Минздрава России от 12 октября 2012 года N 412).
Руководитель рабочей группы - заместитель Министра здравоохранения Российской Федерации И.Н.Каграманян.
Заместитель руководителя рабочей группы - помощник Министра здравоохранения Российской Федерации В.О.Флек.
Состав рабочей группы: Н.Н.Стадченко, С.В.Долгих, Л.А.Габбасова, О.В.Чумакова, Д.А.Ким, А.А.Ким, Г.А.Александрова, Н.Н.Михайлова, Ф.Н.Кадыров, М.В.Пирогов, С.В.Козаченко, Е.М.Ахметов, Н.Ф.Соковикова, И.А.Железнякова, С.Г.Кравчук, Н.В.Куликова, Т.А.Солоненко, Н.И.Гришина, О.В.Обухова.
Список сокращений
ПГГ - программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи
ТПГГ - территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи
ОМС - обязательное медицинское страхование
РФ - Российская Федерация
Минздрав России - Министерство здравоохранения Российской Федерации
ФФОМС - Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
ТФОМС - территориальный фонд обязательного медицинского страхования
Закон N 323-ФЗ - Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
Закон N 326-ФЗ - Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
МО - медицинская организация
СМО - страховая медицинская организация
СМП - стационарная медицинская помощь
ПМСП - первичная медико-санитарная помощь
АМП - амбулаторная медицинская помощь
АПУ - амбулаторно-поликлиническое учреждение
ГТС - генеральное тарифное соглашение
КМП - качество медицинской помощи
КСГ - клинико-статистическая группа болезней
КЗГ - клинико-затратная группа
ДСГ - диагностически связанная (сопряженная) группа заболеваний
ОБГ - объединяющая болезни группа
КПГ - клинико-профильная группа
ВПГ - внутрипрофильная группа
УЕТ - условная единица трудоемкости
МКБ-10 - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (Десятый пересмотр)
Основные понятия и термины
Клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) - группа заболеваний, относящихся к одному профилю стационарной медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов);
Клинико-профильная группа (КПГ) - группа КСГ и (или) отдельных заболеваний, объединенных одним профилем стационарной медицинской помощи;
Клинико-затратная группа (КЗГ) - группа клинически однородных заболеваний, сходных по средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых клинических ресурсов);
Диагностически связанная (сопряженная) группа (DRG) - группа заболеваний, схожих по этиологии и патогенезу, объединенных сходными диагностическими исследованиями и медицинскими вмешательствами, а также стоимостью лечения пациентов;
Базовая ставка финансового обеспечения стационарной медицинской помощи - средний объем финансового обеспечения стационарной медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента, определенный на основе норматива финансового обеспечения, установленного территориальной программой государственных гарантий (средняя стоимость одного случая госпитализации);
Коэффициент относительной затратоемкости по клинико-статистической группе заболеваний - устанавливаемый настоящими рекомендациями поправочный коэффициент затратоемкости клинико-статистической группы заболеваний, как отношение ее затратоемкости к базовой ставке финансового обеспечения;
Управленческий коэффициент - устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, позволяющий уменьшить количество непрофильных госпитализаций и стимулировать развитие применения современных эффективных технологий;
Коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи - устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, позволяющий учесть различия в размерах расходов в зависимости от уровня оказания стационарной медицинской помощи;
Коэффициент сложности курации пациентов - дополнительный поправочный коэффициент стоимости КСГ, устанавливаемый в отдельных случаях (в связи со сложностью лечения пациента, связанной с возрастом (дети до 4 лет и лица старше 75 лет), осложнениями заболеваний, развертыванием индивидуального поста по медицинским показаниям и др.) и учитывающий более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи пациентам;
Медицинская организация - юридическое лицо, независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;
Посещение (с профилактической целью и при оказании медицинской помощи в неотложной форме) - единица объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях с профилактической и лечебной целью, которая используется для планирования нормативов объема и финансового обеспечения в рамках ПГГ и ТПГГ;
Законченный случай лечения в поликлинике - обращение по поводу заболевания (кратность посещений по поводу одного заболевания не менее 2), когда цель обращения достигнута. Обращение, как законченный случай по поводу заболевания, складывается из первичных и повторных посещений.
Под законченным случаем в амбулаторных условиях понимается объем лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, в результате которых наступает выздоровление, улучшение, направление пациента в дневной стационар, на госпитализацию в круглосуточный стационар. Результат обращения отмечается в соответствующих позициях Талона амбулаторного пациента только при последнем посещении больного по данному поводу;
Законченный случай лечения в стационаре - совокупность медицинских услуг в соответствии со стандартом оказания медицинской помощи по основному заболеванию, предоставленных пациенту в стационаре в регламентируемые сроки в виде диагностической, лечебной, реабилитационной и консультативной медицинской помощи, в случае достижения клинического результата от момента поступления до выбытия (выписка, перевод в другое учреждение или в другое профильное отделение пациента по поводу другого или сопутствующего заболевания), подтвержденного первичной медицинской документацией, и без клинического результата (смерть пациента);
Стандарт медицинской помощи - разрабатывается для заболевания(й) или состояния(й) в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения:
- медицинских услуг;
- зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения;
- медицинских изделий, имплантируемых в организм человека;
- компонентов крови;
- видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;
- иного исходя из особенностей заболевания (состояния);
Способ оплаты медицинской помощи - установленный Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и территориальной программой обязательного медицинского страхования способ финансирования медицинской помощи, оказанной медицинской организацией в тех или иных условиях, установленных Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (ст.32 п.3);
Условная единица трудоемкости (УЕТ) - норматив времени, затрачиваемого при оказании стоматологической медицинской помощи на выполнение объема работы врача на терапевтическом, хирургическом приеме, необходимого для лечения среднего кариеса (I класс по Блеку).
Введение
В соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 22 октября 2012 года N 1074, предусматриваются следующие способы оплаты медицинской помощи:
при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях:
