(в ред. Постановления Правительства Пермского края от 02.10.2024 N 782-п)
ФОРМА
В ____________________________ ______________________________ (орган местного самоуправления Пермского края, адрес) | ||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ на получение дополнительной социальной выплаты молодой семьей - участницей мероприятий по обеспечению жильем молодых семей в Пермском крае государственной программы Пермского края "Социальная поддержка жителей Пермского края", утвержденной постановлением Правительства Пермского края от 03 октября 2013 г. N 1321-п, при рождении (усыновлении) ребенка | ||||||
Я, ____________________________________________________________________, (ФИО, дата рождения) паспорт серии ______ N ________ выдан _____________________________________ ____________________________________________ "___" ____________ _________ г., проживаю по адресу: ______________________________________________________; являющийся (являющаяся) участником мероприятия по обеспечению жильем молодых семей Пермского края государственной программы Пермского края "Социальная поддержка жителей Пермского края", утвержденной постановлением Правительства Пермского края от 03 октября 2013 г. N 1321-п, прошу предоставить дополнительную социальную выплату при рождении (усыновлении) ребенка. Настоящим заявлением подтверждаю состав моей семьи: супруг(-а) _____________________________________________________________, (ФИО, дата рождения) паспорт серии ______ N ________ выдан _____________________________________ ____________________________________________ "___" ____________ _________ г., проживает по адресу: ______________________________________________________; дети: 1. ____________________________________________________________________, (ФИО, дата рождения) свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет) (ненужное вычеркнуть) серия _________ N __________________, выданное(-ый) _________________________________________________________________________ _______________________________________________ "___" ____________ ______ г., проживает по адресу: _____________________________________________________; 2. ____________________________________________________________________, (ФИО, дата рождения) свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет) (ненужное вычеркнуть) серия _________ N __________________, выданное(-ый) _________________________________________________________________________ _______________________________________________ "___" ____________ ______ г., проживает по адресу: ______________________________________________________; 3. ____________________________________________________________________, (ФИО, дата рождения) свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет) (ненужное вычеркнуть) серия _________ N __________________, выданное(-ый) _________________________________________________________________________ _______________________________________________ "___" ____________ ______ г., проживает по адресу: ______________________________________________________. Дополнительную социальную выплату при рождении (усыновлении) ребенка прошу перечислить на банковский счет, открытый на __________________________ _________________________________________________________________________, (ФИО члена молодой семьи) N банковского счета ______________________________________________________. Полное наименование банка _____________________________________________ _________________________________________________________________________. Реквизиты банка: адрес и телефон: _______________________________________________________; ИНН _________________________________________________________________; КПП __________________________________________________________________; БИК __________________________________________________________________; корреспондентский счет _________________________________________________. С условиями предоставления дополнительной социальной выплаты ознакомлены и обязуемся их выполнять. В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю(-ем) свое согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку оператором моих (наших) персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, дату рождения, паспортные данные, данные свидетельства о рождении моих (наших) детей, данные свидетельства о браке, а также данных о выданном свидетельстве о праве на получение социальной выплаты, сумме предоставленной социальной выплаты, сведений о приобретенном (построенном) жилье, сведений о привлечении суммы собственных и заемных средств для приобретения (строительства) жилья с целью предоставления дополнительной социальной выплаты, предназначенной молодой семье - участнице мероприятия по обеспечению жильем молодых семей Пермского края государственной программы Пермского края "Социальная поддержка жителей Пермского края", утвержденной постановлением Правительства Пермского края от 03 октября 2013 г. N 1321-п, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, использование, передачу, удаление, уничтожение персональных данных. Настоящее согласие действует со дня его подписания и до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации, либо до дня его отзыва в письменной форме. | ||||||
1. __________________________________ (ФИО совершеннолетнего члена семьи) | _______________ (подпись) | _______________, (дата) | ||||
2. __________________________________ (ФИО совершеннолетнего члена семьи) | _______________ (подпись) | _______________. (дата) | ||||
К заявлению прилагаются следующие документы: 1. ____________________________________________________________________; (наименование и номер документа, кем и когда выдан) 2. ____________________________________________________________________; (наименование и номер документа, кем и когда выдан) 3. ____________________________________________________________________; (наименование и номер документа, кем и когда выдан) 4. ____________________________________________________________________; (наименование и номер документа, кем и когда выдан) 5. ____________________________________________________________________; (наименование и номер документа, кем и когда выдан) 6. ____________________________________________________________________; (наименование и номер документа, кем и когда выдан) 7. ____________________________________________________________________; (наименование и номер документа, кем и когда выдан) 8. ____________________________________________________________________. (наименование и номер документа, кем и когда выдан) "____" _______________ 20___ г. | ||||||
______________________________ (подпись) ______________________________ (подпись) | /__________________________________/ (ФИО) /__________________________________/ (ФИО) | |||||
_________________________________________________________________________ Свидетельство о праве на получение социальной выплаты на приобретение жилого помещения или создание объекта индивидуального жилищного строительства от "___" ___________ 20__ г. N _____ серии __ реализовано молодой семьей "___" __________ 20___ г. Дополнительную социальную выплату при рождении (усыновлении) ребенка в размере 100 процентов от суммы, указанной в свидетельстве, при рождении (усыновлении) первого ребенка молодая семья получала (не получала). Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты "___" _____________ 20___ г. | ||||||
____________________________________ (должность лица, принявшего заявление) | /___________/ (подпись) | _____________________ (расшифровка подписи) | ||||