Начальнику Управления труда и социальной
защиты населения Ненецкого автономного округа
__________________________________________________
(инициалы, фамилия)
от _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
__________________________________________________
домашний адрес ___________________________________
__________________________________________________
телефон __________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ
В соответствии с долгосрочной целевой программой "Старшее поколение Ненецкого автономного округа на 2011 - 2014 годы", утвержденной постановлением Администрации Ненецкого автономного округа от 09.09.2010 N 175-п, прошу предоставить единовременную денежную выплату мне
______________________________________________________ (Ф.И.О.) и моему(ей) супругу(е) (Ф.И.О.) ____________________________________ как семейной паре, награжденной медалью "За любовь и верность".
Единовременную денежную выплату прошу
_____________________________________________________________________________________________
(перечислить на лицевой счет в кредитном учреждении
_____________________________________________________________________________________________
(указать номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения)
_____________________________________________________________________________________________
или осуществить доставку почтовым переводом через Управление федеральной
_____________________________________________________________________________________________
почтовой связи Ненецкого автономного округа - филиал ФГУП "Почта России")
К заявлению прилагаются:
"___" _____________ 20 ___ г. ___________________ _____________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)