Недействующий

Об утверждении административного регламента по предоставлению государственной услуги "Предоставление социального пособия на погребение"

Приложение N 1
к Административному регламенту по предоставлению государственной
услуги "Предоставление социального пособия на погребение"
     Форма заявления
Начальнику отдела социальной защиты населения
по _____________________________________________
___________________________________
от____________________________________
зарегистрированного(-ой) по адресу:
__________________________________________
телефон: домашний ___________, рабочий _

ЗАЯВЛЕНИЕ N _______

Прошу предоставить мне (моей семье)[1]:

1)Субсидию на оплату за жилое помещение и коммунальные услуги ?

12) Государственную социальную помощь в связи:
 - со смертью ___________________________________?
 - с рождением ребенка ?

2) Ежемесячное пособие на ребенка ?

- со стихийным бедствием (катастрофой) ?
 - с выездом на лечение ?

3) Ежемесячное пособие на
 ребенка одинокой матери ?

- с приобретением жизненно необходимых товаров ?
 - с приобретением лекарств по рецептам врача ?

4) Ежемесячное пособие на ребенка родителей, проходящих службу в Российской Армии ?
 5) Ежемесячное пособие на

13)Ежемесячную выплату специалистам бюджетной сферы ?
 14) Ежегодную денежную выплату гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России" ?
 15) Компенсационную выплату по ОСАГО ?
 16)Компенсационную выплату пострадавшим от

ребенка разыскиваемых родителей ?
 6) Ежемесячное пособие на
 детей военнослужащих,

радиационных аварий и катастроф
 единовременную ?
 ежемесячную ?
 17)Компенсационную выплату при возникновении

погибших при исполнении служебных обязанностей на Северном Кавказе ?
 7) Ежемесячную денежную
 выплату ветерану труда ?
 8) Ежемесячную денежную

поствакцинальных осложнений
 единовременная ?
 ежемесячная ?
 18) Компенсационную выплату жертвам политических
 репрессий:
 за нахождение в местах лишения свободы и принудительное

выплату труженику тыла ?
 9) Ежемесячную денежную

лечения в психиатрических лечебницах ?
 за незаконно конфискованное (изъятое) имущество ?

выплату жертвам
 политических репрессий ?
 10)Доплату к пенсии за

19) Компенсационную выплату  членам семей погибших
 (умерших) военнослужащих  ?
 20) Единовременную выплату: инвалидам и членам семей

заслуги перед Отечеством и краем ?
 11) Денежные выплаты  на оплату услуг ЖКХ  для
 ___________________________

погибших участников боевых действий в ДРА и Чеченской Республике, локальных войнах  ?  пенсионерам ?
 Прошу (назначить, пересчитать, отменить, прекратить, выдать, заменить, установить) (статус, льготу, выплату)  [2] _______________________________________________________

О себе сообщаю следующие данные:

Численность членов домохозяйства (чел.) _____, в т.ч. дети до 16 лет ____, в т.ч. пребывающие в учреждениях или проживающие по другому адресу ______.

1. Заявляемый состав домохозяйства:

N  п\п

Фамилия, имя, отчество (полностью), г.р.

Вид
 родства к
 заявителю

Социальный статус (работающий, безработный, пенсионер, студент, учащийся, инвалид, ветеран, др. льготные статусы)

Адрес места проживания (для проживающих по другому адресу, в т. ч. учреждениях)

2. Условия проживания:

1. Общая площадь жилья _______Жилая площадь жилья_________Кол-во комнат _____

2. Всего этажей ______ Этаж ____________

3. Уровень благоустройства жилищного фонда: (не) благоустроенный

4. Отопление: печное, централизованное _______________________________________

5. ГВС: нет, да ________________________ 10. Газ сетевой: нет, да ______________

6. ХВС: нет, да ________________________ 11. Газ сжиженный: нет, да

7. Водоотведение: нет, да _______________ 12. Уголь: нет, да 13. Дрова: нет, да

8. Электроснабжение:_________________________________________________________

9. Дополнительная информация ________________________________________________