N п/п | Наименование предприятия - поставщика услуг | Вид услуги |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. |
3. Сведения об имуществе, принадлежащем на праве собственности
N | Наименование имущества | Место нахождения | Вид |
Согласен(а) с тем, что мое заявление будет рассмотрено в соответствии с действующим порядком назначения и выплаты (предоставления), заявленных мною мер социальной поддержки.
Подтверждаю, что с порядком назначения и выплаты (предоставления), а также условиями приостановления заявленных мною мер социальной поддержки ознакомлен.
Мне известно, что для подтверждения сведений, необходимых для назначения мне (моей семье) заявленных мер социальной поддержки я должен(а) предоставить соответствующие документы (копии документов), предусмотренные порядком их назначения.
Согласен(а) на посещение меня (моей семьи) специалистами отдела социальной защиты населения с целью проверки фактического места жительства или пребывания меня (членов моей семьи), совместном проживании и ведении совместного хозяйства.
Обязуюсь своевременно, не позднее одного месяца, после наступления обстоятельств, влекущих изменение размера начисленных мне (моей семье) согласно данному заявлению мер социальной поддержки, сообщить о них в отдел социальной защиты населения (изменение состава семьи, доходов, гражданства и т. п.)
Обязуюсь в полном объеме возместить переполученную сумму выплаченных (предоставленных) мне (моей семье) выплат в случае не предоставления мной в установленный срок сведений о наступлении обстоятельств, влекущих изменение их размера или отмены.
Обязуюсь при изменении или закрытии лицевого счета, указанного в настоящем заявлении, сообщить о данном обстоятельстве в отдел социальной защиты населения в трёхдневный срок.
Назначенные мне (моей семье) по данному заявлению выплаты (___________________________________________________________) прошу перечислять:
1) через почтовое отделение N ______________________________________________
2) на лицевой счет N ______________________________________________________
в банке (указать банк) _______________________________________________________
Назначенные мне (моей семье) по данному заявлению выплаты (______________________________________________) прошу перечислять:
3) через почтовое отделение N _______________________________________________
4) на лицевой счет N ______________________________________________________
в банке (указать банк) ________________________________________________________
К настоящему заявлению на ___ листах прилагаю копии документов в количестве ___шт., подлинники документов в количестве ____ шт. согласно прилагаемой описи на 1 л.
Расписку-уведомление получил.
Подпись заявителя_______________ Ф.И.О. "_______"_______________ 20__ г.
Сведения о законном представителе или представителе по доверенности:
Фамилия_____________________Имя__________________Отчество ___________________
Адрес места жительства (пребывания) ___________________________________________