Недействующий

Об утверждении административного регламента департамента социальной защиты населения Приморского края по предоставлению государственной услуги "Предоставление денежной выплаты на оплату жилых помещений и коммунальных услуг отдельным категориям граждан, проживающим на территории Приморского края"

Приложение N 4
     Форма

к Административному регламенту предоставления
государственной услуги "Предоставление денежной
выплаты на оплату жилых помещений и
коммунальных услуг отдельным категориям
граждан, проживающим на территории
Приморского края
Форма заявления
     Начальнику отдела социальной защиты населения по
 _____________________________________________
 от____________________________________________
 зарегистрированного(-ой) по адресу:
 _____________________________________________
 телефон: домашний _____________, рабочий _____

 

ЗАЯВЛЕНИЕ N _______

  

   
     Прошу предоставить мне (моей семье) [1] :

1)Субсидию на оплату за жилое помещение и коммунальные услуги

12) Государственную социальную помощь в связи:
 - со смертью ___________________________________?
 - с рождением ребенка

2) Ежемесячное пособие на ребенка

- со стихийным бедствием (катастрофой) ?
 - с выездом на лечение

3) Ежемесячное пособие на
 ребенка одинокой матери ?

- с приобретением жизненно необходимых товаров ?
 - с приобретением лекарств по рецептам врача

4) Ежемесячное пособие на ребенка родителей, проходящих службу в Российской Армии
 5) Ежемесячное пособие на

13)Ежемесячную выплату специалистам бюджетной сферы
 14) Ежегодную денежную выплату гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России" ?
 15) Компенсационную выплату по ОСАГО
 16)Компенсационную выплату пострадавшим от

ребенка разыскиваемых родителей ?
 6) Ежемесячное пособие на
 детей военнослужащих,

радиационных аварий и катастроф
 единовременную
 ежемесячную
 17)Компенсационную выплату при возникновении

погибших при исполнении служебных обязанностей на Северном Кавказе ?
 7) Ежемесячную денежную
 выплату ветерану труда ?
 8) Ежемесячную денежную

поствакцинальных осложнений
 единовременная ?
 ежемесячная ?
 18) Компенсационную выплату жертвам политических
 репрессий:
 за нахождение в местах лишения свободы и принудительное

выплату труженику тыла ?
 9) Ежемесячную денежную

лечения в психиатрических лечебницах ?
 за незаконно конфискованное (изъятое) имущество ?

выплату жертвам
 политических репрессий ?
 10)Доплату к пенсии за

19) Компенсационную выплату членам семей погибших
 (умерших) военнослужащих ?
 20) Единовременную выплату: инвалидам и членам семей

заслуги перед Отечеством и краем ?
 11) Денежные выплаты на оплату услуг ЖКХ для

погибших участников боевых действий в ДРА и Чеченской Республике, локальных войнах ? пенсионерам ?
 Прошу (назначить, пересчитать, отменить, прекратить, выдать, заменить, установить) (статус, льготу, выплату) [2]

     
     О себе сообщаю следующие данные:

     Численность членов домохозяйства (чел.) _____, в т.ч. дети до 16 лет ____, в т.ч. пребывающие в учреждениях или проживающие по другому адресу ______.

     1. Заявляемый состав домохозяйства:

N п\п

Фамилия, имя, отчество (полностью), г.р.

Вид
 родства к
 заявителю

Социальный статус (работающий, безработный, пенсионер, студент, учащийся, инвалид, ветеран, др. льготные статусы)

Адрес места проживания (для проживающих по другому адресу, в т. ч. учреждениях)

     
      2. Условия проживания:     

1. Общая площадь жилья _______Жилая площадь жилья_________Кол-во комнат

2. Всего этажей ______ Этаж ____________

3. Уровень благоустройства жилищного фонда: (не) благоустроенный

4. Отопление: печное, централизованное

_______________________________________

5. ГВС: нет, да ________________________ 10. Газ сетевой: нет, да ______________

6. ХВС: нет, да ______________________ __ 11. Газ сжиженный: нет, да

7. Водоотведение: нет, да _______________ 12. Уголь: нет, да 13. Дрова: нет, да

8.Электроснабжение:______________________________________________________

9. Дополнительная информация

________________________________________________

Наименование предприятий - поставщиков услуг ЖКХ

N
 п/п

Наименование предприятия - поставщика услуг

Вид услуги

1.

2.

3.

4.


3. Сведения об имуществе, принадлежащем на праве собственности