к приказу департамента социальной
защиты населения Приморского края
"Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление денежной выплаты
на оплату жилых помещений и коммунальных
услуг отдельным категориям граждан,
проживающим на территории Приморского края".
Начальнику отдела социальной защиты населения по
__________________________________________________________________
от________________________________________________________________
зарегистрированного(-ой) по адресу:
_________________телефон: домашний ________________рабочий _____
ЗАЯВЛЕНИЕ N _______
Прошу__________________________________[3] предоставить мне
денежную выплату по оплате ЖКХ по имеющемуся у меня льготному статусу[4]
________________________________________________________________
О себе сообщаю следующие данные:
Численность членов домохозяйства (чел.) _____, в т.ч. дети до 16 лет ____, в т.ч. пребывающие в учреждениях или проживающие по другому адресу ______.
1. Заявляемый состав домохозяйства:
N п\п | Фамилия, имя, отчество (полностью), г.р. | Вид | Социальный статус (работающий, безработный, пенсионер, студент, учащийся, инвалид, ветеран, др. льготные статусы) | Адрес места проживания (для проживающих по другому адресу, в т. ч. учреждениях) |
2. Условия проживания:
1. Общая площадь жилья _______Жилая площадь жилья_________Кол-во комнат
2. Всего этажей ______ Этаж ____________
3. Уровень благоустройства жилищного фонда: (не) благоустроенный
4. Отопление: печное, централизованное _______________________________________
5. ГВС: нет, да ________________________ 10. Газ сетевой: нет, да _________