(в ред. постановления Администрации Смоленской области от 12.07.2017 N 467)
Форма
В отдел (сектор) социальной защиты
в _________________________ районе
Департамента Смоленской области
по социальному развитию
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении компенсации расходов за установку телефона
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________,
_________________________________________ серия ________, N ______________,
(вид документа, удостоверяющего личность)
__________________________________________________________________________,
выдан (кем, дата выдачи)
в соответствии с областным законом "О мерах социальной поддержки
реабилитированных лиц и лиц, признанных пострадавшими от политических
репрессий" прошу выплатить мне компенсацию расходов за установку телефона.
Причитающуюся сумму компенсации расходов за установку телефона прошу
перечислить на счет _______________________________________________________
(номер счета и наименование банка или иной
кредитной организации)
__________________________________________________________________________.
Сообщаю, что ранее данный вид компенсации не получал(а).
_________________________ _____________________________________________
(дата) (подпись)
_________________________ _____________________________________________
(дата принятия заявления) (подпись специалиста, принявшего заявление)