ЗАЯВЛЕНИЕ
________________________________________________________________________
(о выдаче, продлении срока действия, переоформлении лицензии)
Заявитель _______________________________________________________________
(наименование и организационно-правовая форма
________________________________________________________________________
юридического лица, сокращенное наименование)
Свидетельство о государственной регистрации юридического лица:
выдано _________________________________________________________________
серия ____________________ N _______________________
Основной государственный регистрационный номер _____________________ от
________________________
Размер уставного капитала _______________________ руб.
Место нахождения юридического лица _______________________________________
________________________________________________________________________
(юридический и почтовый адрес)
телефон ___________ факс_____________ электронная почта __________________
Наименование банка _____________________________________________________
Расчетный счет N _______________________________________________________
Состоит на налоговом учете в ______________________________________________
Заявитель в лице ________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководитель)
________________________________________________________________________
просит __________________________________________________________________
(выдать, продлить срок действия, переоформить лицензию)
на вид деятельности: "Розничная продажа алкогольной продукции", осуществляемый на обособленном (ых) подразделении (ях):
1) тип обособленного подразделения ________________________________________
Адрес местонахождения ___________________________________________________