АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ УСЛОВИЙ ПРОЖИВАНИЯ ЗАЯВИТЕЛЯ
"__" ____________ ____ г.
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
_______________________ телефон
проживающего по улице _____________________________________________________
в доме N ____ квартира N __________________________________________________
Дом принадлежит ___________________________________________________________
жилая площадь, на которой проживает ______________________________, состоит
из ________________________________ комнат ___________ кв.м, размер каждой
комнаты: _______ кв.м, _________ кв.м на _______ этаже в ____-этажном доме.
Жилищные условия: отдельная квартира, комната в общежитии, в коммунальной
квартире, частный дом (нужное подчеркнуть).
Качество дома: в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие,
светлые, проходные, количество окон и прочее
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Благоустройство дома и данной жилплощади: водопровод, канализация, какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д. _______________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о прямых родственниках: сын, дочь, мать, отец
Ф.И.О. | Родственное отношение | Дата рождения | Адрес | Место работы, заработок | Семейное положение |
Обеспечение родственниками ухода: _________________________________________
(какие виды помощи оказывают,
периодичность)
Причины, по которым родственники не могут осуществлять уход
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Есть ли проблемы или напряженная обстановка в семье да/нет
(нужное подчеркнуть)
Способность к самообслуживанию
N п/п | Виды повседневной деятельности | Оценка | ||
Может самостоятельно <*> | Частично может <*> | Самостоятельно не может <*> | ||
1 | Покупка продуктов питания (ходит в магазин, передвигается по лестнице, перенести продукты) | |||
2 | Пользование общественным транспортом | |||
3 | Приготовление пищи | |||
4 | Прием ванны и душа | |||
5 | Одевание и раздевание | |||
6 | Пользование туалетом | |||
7 | Пользование судном | |||
8 | Способность сидеть в постели, вставать с кровати | |||
9 | Прием пищи | |||
________________
<*> нужное отметить.