N п/п | Виды повседневной деятельности | Оценка | ||
Может самостоятельно <*> | Частично может <*> | Самостоятельно не может <*> | ||
1 | Внутри помещения | |||
2 | При входе в дом и выходе из дома | |||
3 | Спуск, подъем по лестнице | |||
4 | С помощью лифта | |||
5 | Вне помещения | |||
6 | На личном транспорте | |||
________________
<*> нужное отметить.
Используемые вспомогательные средства для передвижения
___________________________________________________________________________
(костыли, ходунки, трости, кресло-коляска и т.д.)
Дополнительные сведения:
Причина помещения в краевое стационарное учреждение (подробно):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вредные привычки __________________________________________________________
(имеет ли место злоупотребление алкоголем, наркотиками,
проводилось ли лечение)
Другие сведения, которые необходимо знать о гражданине ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение комиссии по итогам обследования:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи членов комиссии
_________________________________ _________________________________
(должность) (подпись, расшифровка)
_________________________________ _________________________________
(должность) (подпись, расшифровка)
Дата "__" _________________ 20__ г.