В _______________________________________ отдел социальной защиты населения
От гр. ____________________________________________________________________
дата рождения ___ число __________________________ месяц ____________ год,
паспорт серии _____________ N _____________________________________________
место регистрации _________________________________________________________
Образование _____________ специальность ___________________________________
Размер пенсии _____________________________________________________________
Группа инвалидности _______________________________________________________
Срок переосвидетельствования ______________________________________________
Последнее место работы ____________________________________________________
Жилищные условия __________________________________________________________
(свой дом, квартира, комната и т.д.)
Имеются ли прямые родственники ____________________________________________