Прошу принять меня на _________________________________________________
(постоянное, временное проживание)
в дом-интернат, т.к. нуждаюсь по состоянию здоровья в постороннем уходе,
медицинском наблюдении. С условиями приема, содержания и выписки из
дома-интерната, договора об оплате за стационарное обслуживание
ознакомлен(а).
Подпись гр. __________
Сведения по паспорту и пенсионному делу проверил, заявление
зарегистрировал:
"__" _____________ 201 года N _______ _____________________________________
подпись (Ф.И.О. специалиста)
Заключение начальника ОСЗН ___________________________________ района о
необходимости направления в дом-интернат:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
М.П. Подпись ________ Ф.И.О. __________________________