в Министерство труда и социальной
защиты Забайкальского края
от _________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
____________________________________
___________________________________,
проживающего по адресу _____________
____________________________________
Паспорт серия ______ N _____________
Выдан (дата выдачи)"__" _________ г.
____________________________________
______________ (наименование органа,
выдавшего паспорт)
Контактный телефон N
____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с постановлением Правительства Забайкальского края
от 23.06.2009 N 255 "Об утверждении Порядка финансирования оплаты
протезно-ортопедических изделий отдельным категориям граждан и их
обеспечения данными изделиями" прошу снизить мне размер оплаты за
протезно-ортопедическое изделие, необходимое мне по медицинским показаниям
(указать наименование изделия).
К заявлению прилагаю:
1) копию акта медико-технической комиссии специализированной
организации, осуществляющей изготовление и (или) продажу
протезно-ортопедических изделий о потребности в протезно-ортопедическом
изделии;
2) справку о составе семьи;
3) документы, подтверждающие доход семьи (в случае проживания в семье).
Даю свое согласие на проверку и перепроверку в любое время
Министерством всех сведений, содержащихся в заявлении, на передачу и
обработку, в т.ч. и автоматизированную, своих персональных данных,
указанных в заявлении, полученных и переданных иным государственным и
муниципальным учреждениям, в соответствии с ФЗ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных".
Согласие предоставляется с момента подписания.
Подпись ________________________________
___________________
(число, месяц, год)