Наименование медицинской организации | Код формы по ОКУД | ||||
Код организации по ОКПО | |||||
Медицинская документация | |||||
Учетная форма N 025/у | |||||
Адрес | Утверждена приказом Минздрава России | ||||
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ N_____
1. Дата заполнения медицинской карты: число | месяц | год | |||||||||||||||||||||||||
2. Фамилия, имя, отчество | |||||||||||||||||||||||||||
3. Пол: муж. - 1, жен. - 2 | 4. Дата рождения: число | месяц | год | ||||||||||||||||||||||||
5. Место регистрации: субъект Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||||||
район | город | населенный пункт | |||||||||||||||||||||||||
улица | дом | квартира | тел. | ||||||||||||||||||||||||
6. Местность: городская - 1, сельская - 2 | |||||||||||||||||||||||||||
7. Полис ОМС: серия | N | 8. СНИЛС | |||||||||||||||||||||||||
9. Наименование страховой медицинской организации | |||||||||||||||||||||||||||
10. Код категории льготы | 11. Документ | : серия | N | ||||||||||||||||||||||||
12. Заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение: | |||||||||||||||||||||||||||
Дата начала диспансерного наблюдения | Дата прекращения диспансерного наблюдения | Диагноз | Код по МКБ-10 | Врач |
стр.2 ф. N 025/у
13. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке - 1, не состоит в браке - 2, неизвестно - 3. | |||||
14. Образование: профессиональное: высшее - 1, среднее - 2; общее: среднее - 3, основное - 4, начальное - 5; неизвестно - 6. | |||||
15. Занятость: работает - 1, проходит военную службу и приравненную к ней службу - 2; пенсионер(ка) - 3, студент(ка) - 4, не работает - 5, прочие - 6 | |||||
16. Инвалидность (первичная, повторная, группа, дата) | |||||
17. Место работы, должность | |||||
18. Изменение места работы | |||||
19. Изменение места регистрации | |||||
20. Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов: | |||||
Дата | Заключительные (уточненные) диагнозы | Установленные впервые или повторно | Врач |
21. Группа крови | 22. Rh-фактор | 23. Аллергические реакции | |||
стр.3 ф. N 025/у
24. Записи врачей-специалистов: | ||||||||||||
Дата осмотра _________ на приеме, на дому, в фельдшерско-акушерском пункте, прочее. | ||||||||||||
Врач (специальность) | ||||||||||||
Жалобы пациента | ||||||||||||
Анамнез заболевания, жизни | ||||||||||||
Объективные данные | ||||||||||||
Диагноз основного заболевания: | код по МКБ-10 | |||||||||||
Осложнения: | ||||||||||||
Сопутствующие заболевания | код по МКБ-10 | |||||||||||
код по МКБ-10 | ||||||||||||
код по МКБ-10 | ||||||||||||
Внешняя причина при травмах (отравлениях) | ||||||||||||
код по МКБ-10 | ||||||||||||
Группа здоровья | Диспансерное наблюдение | |||||||||||
Назначения (исследования, консультации) | Лекарственные препараты, физиотерапия | |||||||||||
Листок нетрудоспособности, справка | Льготные рецепты | |||||||||||
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, отказ от медицинского вмешательства | ||||||||||||
Врач | ||||||||||||
