(в ред. Приказов Минсоцзащиты Республики Бурятия от 28.02.2013 N 101, от 11.06.2014 N 1238)
Руководителю подразделения РГУ
"Центр соцподдержки населения"
по _________________________ району
Ф.И.О. руководителя _______________
от _______________________________,
проживающего(ей) (пребывающего(ей))
по адресу: ________________________
___________________________________
___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить компенсацию расходов на приобретение лекарств по
рецептам врачей при амбулаторном лечении ребенка
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка полностью)
__________________________________________________, __ ____________ ____ г.
(число, месяц, год рождения ребенка)
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации,
недостоверных (поддельных) документов, сокрытие данных, влияющих на право
на компенсацию расходов на приобретение лекарств.
Согласен на обработку персональных данных ______ (да/нет).
Обязуюсь известить о наступлении обстоятельств, влекущих утрату права
на получение компенсации расходов на приобретение лекарств (изменение
количества членов семьи; передача детей (ребенка) на полное государственное
обеспечение; отмена усыновления, удочерения; установление над ребенком
опеки (попечительства); изменение адреса), не позднее чем в тридцатидневный
срок со дня их наступления.