ПОРЯДОК ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ ЗАСТРАХОВАННЫМ РАБОТАЮЩИМ ГРАЖДАНАМ В ХОДЕ ПРОВЕДЕНИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
1. Общие положения
Порядок организации и проведения контроля объемов и качества медицинской помощи, оказанной застрахованным работающим гражданам в ходе проведения дополнительной диспансеризации разработан в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации "О порядке предоставления в 2008 - 2009 годах из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий бюджетам Территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан" от 24.12.2007 N 921; приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации "О проведении в 2008 - 2009 годах дополнительной диспансеризации работающих граждан" от 20.02.2008 N 80н; приказами Федерального фонда обязательного медицинского страхования "Об утверждении отчетных форм по проведению дополнительной диспансеризации" от 14.04.2008 N 82 и "Об утверждении реестра счетов и порядка ведения реестра счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан" от 14.04.2008 N 84; приказом Орловского территориального фонда обязательного медицинского страхования "Об организации финансового обеспечения расходов на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан" от 25.04.2008 N 24; "Порядком организации контроля объемов и качества в системе ОМС Орловской области", принятым на территории Орловской области; письмом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации "О проведении дополнительной диспансеризации" от 26.06.2008 N 3275/26-2; "Регламентом информационного взаимодействия между лечебно-профилактическими учреждениями, страховыми медицинскими организациями, работающими в системе обязательного медицинского страхования, Орловским территориальным фондом обязательного медицинского страхования и управлением здравоохранения департамента социальной политики Орловской области по учету медицинской помощи, оказанной застрахованному населению в рамках территориальной программы ОМС" от 24.01.2006 (с дополнениями и изменениями от 2006, 2007, 2008 годов) и другими нормативными актами.
1.2. Порядок организации и проведения контроля объемов и качества медицинской помощи, оказанной застрахованным работающим гражданам в ходе проведения дополнительной диспансеризации (далее - Порядок), устанавливает единые организационные и методические принципы организации и проведения контроля объемов и качества медицинской помощи, оказанной застрахованным работающим гражданам, в ходе проведения дополнительной диспансеризации.
1.3. Порядок определяет конкретное содержание и механизмы реализации ответственности, которую несут учреждения здравоохранения (далее - УЗ) за объем и качество медицинской помощи, оказанной работающим гражданам в ходе проведения дополнительной диспансеризации; ответственности Орловского территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее Фонд) за осуществление контроля объемов и качества медицинской помощи, оказанной работающим гражданам в ходе проведения дополнительной диспансеризации, а также контроля за целевым и рациональным расходованием средств обязательного медицинского страхования направляемых на финансирование расходов по проведению дополнительной диспансеризации.
2. Полномочия и компетенция Территориального фонда обязательного медицинского страхования
- Организация и осуществление, в рамках договоров о финансировании Фондом расходов по проведению дополнительной диспансеризации граждан;
- Организация и проведение контроля объемов и качества медицинской помощи, оказанной работающим гражданам в ходе проведения дополнительной диспансеризации штатными врачами-экспертами, а также путем привлечения врачей-экспертов страховых медицинских организаций (далее СМО), внештатных экспертов, включенных в Регистр экспертов качества медицинской помощи;
- Определение соответствия выставленных к оплате счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан, их истинному объему и качеству;
- Информирование органов управления здравоохранения, территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по Орловской области о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности УЗ;
- Расторжение договоров на финансирование расходов по проведению дополнительной диспансеризации в случае выявления неоднократных и серьезных нарушений, допущенных при проведении дополнительной диспансеризации;
- Частичное или полное не возмещение затрат УЗ по оказанию медицинских услуг при проведении дополнительной диспансеризации в случае выявления нарушений условий договора.
3. Полномочия и компетенция учреждений здравоохранения
- УЗ оказывают медицинскую помощь при проведении дополнительной диспансеризации в соответствии с лицензией на перечень работ и услуг, входящих в медицинскую деятельность;
- Медицинская помощь (медицинские услуги) при дополнительной диспансеризации оказывается врачами специалистами, имеющими соответствующие сертификаты, при условии, что срок их выдачи (подтверждения) не превышает 5 лет;
- Медицинская помощь оказывается в соответствии со стандартами дополнительной диспансеризации и стандартами медицинской помощи, а при их отсутствии в соответствии с приказами министерства здравоохранения, клиническими рекомендациями, утвержденными в установленном порядке;
- УЗ ведет учет медицинской помощи, оказанной гражданам при проведении дополнительной диспансеризации, застрахованным по ОМС, используя утвержденные статистические учетные формы и инструкции к ним;
- УЗ ведет учет медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС, включая учет дополнительной диспансеризации работающих граждан, в виде единой электронной базы данных, в течение отчетного периода (календарный месяц) по страховому (законченному) случаю на дату завершения дополнительной диспансеризации;
- УЗ формирует Реестр счетов на оплату дополнительной диспансеризации работающих граждан программным способом на основе реестра счетов медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам по программе ОМС в электронном виде и на бумажном носителе.
4. Организации и проведения контроля объемов и качества медицинской помощи, оказанной застрахованным работающим гражданам в ходе проведения дополнительной диспансеризации
4.1. Организации и проведения контроля объемов и качества медицинской помощи осуществляется с целью:
- проверки соответствия оказанной медицинской помощи договорным обязательствам и принятому Стандарту дополнительной диспансеризации;
- проверки правильности оформления счетов;
- выявления случаев дублирования счетов;
- выявления случаев включения в счета лиц, не подлежащих дополнительной диспансеризации;
- проверки соответствия оказанной медицинской помощи, утвержденным нормам правилам;
- анализа медико-экономической и статистической информации.
4.2. Контроль объемов и качества медицинской помощи, оказанной застрахованным работающим гражданам в ходе проведения дополнительной диспансеризации, проводится по данным предъявленных к оплате Реестров счетов на оплату дополнительной диспансеризации работающих граждан.