ПОРЯДОК ОРГАНИЗАЦИИ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
1. Общие положения
1.1. Настоящий Порядок организации контроля объемов и качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Орловской области разработан в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации, регулирующими обязательное медицинское страхование:
Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 N 5487-1 (с изменениями и дополнениями) (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской федерации, 1993, N 33, ст. 1318);
Законом Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1991, N 27, ст. 920; 1993 N 17, ст. 602; Собрание актов Президента и Правительства Российской Федерации, 1993, N 52; Собрание законодательства Российской Федерации, 1994, N 10, ст. 1108; 2002, N 22, ст. 2026; 2003, N 52 (ч. 1), ст. 5037; 2006, N 31 (ч. 1), ст. 3436; 2007, N 1 (ч. 1), ст. 21);
Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607; 2006, N 48, ст. 4945; 2007, N 43, ст. 5084; 2008, N 9, ст. 817);
Законом Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей" (с изменениями и дополнениями) (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 09.04.1992, N 15, ст. 766);
Постановлением Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (Собрание актов Президента и Правительства Российской Федерации, 1993, N 44, ст. 4198; Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 26, ст. 3078; 2000, N 2, ст. 246; 2005, N 43, ст. 4398);
Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС) 03.10.2003 N 3856/30-3/и (зарегистрированными Минюстом России 24.12.2003, регистрационный номер N 5359), с изменениями, внесенными приказами ФФОМС от 24.11.2004 N 74 (зарегистрирован Минюстом России 06.12.2004, регистрационный номер N 6167), от 10.05.2006 N 55 (зарегистрирован Минюстом России 20.06.2006 N 7946), от 21.03.2007 N 56 (зарегистрирован Минюстом России 18.04.2007, регистрационный N 9295);
Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования "Об организации вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС" от 20.01.1997 N 9;
Методическими рекомендациями по организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом ФФОМС "Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования" от 26.05.2008 N 111 и другими нормативными актами, регламентирующими взаимоотношения субъектов контроля в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).
1.2. Контроль объемов и качества медицинской помощи в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" является обязанностью страховых медицинских организаций и направлен на обеспечение прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи (медицинских услуг) необходимого объема и надлежащего качества на условиях, соответствующих программам ОМС и договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, а также обеспечение эффективности и рациональности использования финансовых средств ОМС.
1.3. Настоящий Порядок устанавливает единые организационные и методические принципы контроля объемов и качества медицинской помощи, проводимого страховыми медицинскими организациями (далее - СМО) и территориальным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Фонд).
1.4. Настоящий Порядок определяет конкретное содержание и механизмы реализации ответственности, которую несут учреждения здравоохранения за объем и качество предоставляемой медицинской помощи в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по программе ОМС.
2. Полномочия и компетенция субъектов контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования
2.1. Полномочия и компетенция Фонда
2.1.1. Фонд в части организации контроля объемов и качества медицинской помощи в пределах своей компетенции обеспечивает:
- функционирование и совершенствование системы контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС на территории области;
- координацию взаимодействия участников системы контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС на территории области;
- формирование системы мер по повышению качества медицинской помощи и эффективности использования финансовых ресурсов ОМС на основе данных экспертной деятельности субъектов контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;
- формирование и поддержание в актуальном состоянии регистра экспертов качества медицинской помощи;
- организацию работы межведомственного согласительного органа по контролю объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС.
2.1.2. Фонд осуществляет:
- организационно-методическую работу по обеспечению функционирования системы контроля объемов и качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных граждан;
- контроль за соблюдением договорных отношений субъектов ОМС;
- контроль за деятельностью СМО в части обеспечения права застрахованных граждан на доступную, качественную медицинскую помощь в рамках программы ОМС, в том числе путем организации и проведения метаэкспертизы;
- обращение в адрес Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью о применении мер к страховым медицинским организациям по вопросу приостановлении (отзыва) лицензии на осуществление обязательного медицинского страхования;
- обобщение и анализ результатов контроля объемов и качества медицинской помощи, проводимых СМО (Фондом); предоставление в Координационный совет по обеспечению и защите прав граждан в системе ОМС Орловской области, органам управления здравоохранением, Департамент социальной политики области, территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития результатов, выводов и предложений для использования их в системе управления качеством медицинской помощи;