5.1. Отношения между учреждением здравоохранения и страховой медицинской организацией (и/или ТФОМС) строятся на основании договора на предоставление медицинской помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (приложение N 4 к настоящим Правилам).
Согласно статье 23 Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 года N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" в договоре указываются: наименование сторон; численность застрахованных; виды медицинской помощи (медицинских услуг); стоимость работ и порядок расчетов; порядок контроля качества медицинской помощи и использования средств обязательного медицинского страхования; ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству условия.
5.2. Учреждение здравоохранения, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договорами на предоставление медицинской помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию по тарифам, принятым в рамках Генерального тарифного соглашения о стоимости и порядке оплаты медицинских услуг, предоставляемых по территориальной программе ОМС населения Орловской области.
5.3. Учреждения здравоохранения ведут учет медицинской помощи, оказанной застрахованным, в соответствии с Регламентом информационного взаимодействия между учреждениями здравоохранения, страховыми медицинскими организациями, работающими в системе обязательного медицинского страхования, Орловским территориальным фондом обязательного медицинского страхования по учету медицинской помощи, оказанной застрахованному населению в рамках территориальной программы ОМС, и представляют ТФОМС и страховым медицинским организациям необходимые сведения.
5.4. Расчеты между страховой медицинской организацией (ТФОМС) и учреждением здравоохранения производятся путем оплаты ею счетов учреждения здравоохранения.
5.5. При оказании застрахованным гражданам медицинской помощи в объеме базовой программы ОМС на территории другого субъекта Российской Федерации взаиморасчеты между территориальными фондами ОМС производятся в установленном порядке.
5.6. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 года N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" учреждения здравоохранения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения учреждением здравоохранения условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.
5.7. Страховая медицинская организация осуществляет контроль объемов и качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по территориальной программе ОМС, в соответствии с Порядком организации контроля объемов и качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Орловской области.
5.8. При выявлении ТФОМС нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования в учреждении здравоохранения последнее обязано в течение 3 месяцев восстановить средства, использованные не по назначению, на текущем (расчетном) счете по учету средств обязательного медицинского страхования. В случае невосстановления средств в указанные сроки ТФОМС направляет предписание страховой медицинской организации об уменьшении окончательного расчета учреждению здравоохранения на сумму выявленного в учреждении здравоохранения нецелевого использования средств.
6. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования, права и обязанности застрахованных
6.1. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 года N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 23 января 1992 года N 41, страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования (далее - страховой медицинский полис ОМС) является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан.
Форма страхового медицинского полиса ОМС и Инструкция по ведению страхового медицинского полиса утверждаются Правительством Российской Федерации.
Страховой медицинский полис ОМС выдается страховой медицинской организацией в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации и Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования, утверждаемой ТФОМС (далее - Инструкция).
Страховой медицинский полис ОМС находится на руках у застрахованного.
ТФОМС принимает меры к недопущению случаев выдачи застрахованному гражданину двух и более страховых медицинских полисов ОМС.
6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные представляют страховой медицинский полис ОМС.
В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, не имеющим возможности предъявить страховой медицинский полис ОМС, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в ТФОМС, которые обязаны подтвердить учреждению здравоохранения факт страхования и обеспечить застрахованного страховым полисом ОМС.
6.3. В соответствии с Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 23 января 1992 года N 41, застрахованные неработающие граждане при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими ранее страховой медицинский полис ОМС с последующим получением другого полиса по новому месту жительства.
При увольнении застрахованных работающих граждан страхователь обязан получить у них выданные страховые медицинские полисы ОМС и возвратить их в страховую медицинскую организацию.
6.4. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 года N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" граждане Российской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, учреждению здравоохранения, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.