Директору бюджетного учреждения социального обслуживания населения Орловской области "Центр социального обслуживания населения
______________________________района"
________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
________________________________________
(место регистрации: почтовый индекс, район (город) улица, дом,
корпус, квартира)
Номер телефона:__________________________
Паспорт:______________________________
____________________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)