Руководителю
_____________________________________
_____________________________________
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество)
______________________________________________
(место регистрации, почтовый индекс, район (город),
улица, дом, корпус, квартира)
Номер контактного телефона: ____________
Паспорт: ______________________________
_____________________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оказать государственную социальную помощь в виде ____________________________________________________________________________
Имею состав семьи:
Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Род занятий | Доход | |
Государственную социальную помощь в виде предоставления социальных услуг в соответствии с главой II Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" имею (не имею).
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
К заявлению прилагаю:
1. __________________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________________
Прошу перечислить назначенную материальную помощь
____________________________________________________________________________
(номер расчетного счета в кредитной организации)
"____" _______________20___года. _____________________
(подпись заявителя)