(в ред. Постановлений Кабинета Министров ЧР от 13.06.2012 N 233, от 29.07.2013 N 296)
Акт обследования материально-бытовых условий проживания пенсионеров
Дата обследования ___ ______________ 20__ года.
1. Фамилия _________________ Имя ______________ Отчество ______________
2. Число, месяц и год рождения ________________________________________
3. Домашний адрес, телефон ____________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Группа инвалидности/степень ограничения способности к трудовой
деятельности _____________________.
5. Размер пенсии _______ рублей, ЕДВ _______ рублей, ФСД ______ рублей.
Получение набора социальных услуг в натуральном виде (НВ) или в
денежном выражении (ДВ) _________________________ рублей и других доходов
_______________________________ рублей.
6. Семейное положение, наличие лиц, проживающих совместно с
гражданином, их родство и статус __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Среднедушевой доход ________________________________________________
(на основании представленных сведений)
8. Условия проживания _________________________________________________
(частный дом, отдельная квартира,
___________________________________________________________________________
коммунальная комната, этаж, жилая площадь)
9. Наличие коммунально-бытовых удобств ________________________________
___________________________________________________________________________
(водопровод, центральное отопление, ванная, лифт и т.д.)
10. Виды помощи, оказываемые гражданину в настоящее время либо
оказанные за последние 12 месяцев, ________________________________________
___________________________________________________________________________
(оказывалась ли материальная и иная помощь,
___________________________________________________________________________
когда, кем, сумма, виды помощи)
11. Подтверждение факта трудной жизненной ситуации, улучшения
жизнедеятельности пенсионера
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Обследование провели:
_______________________________ _________________ _________________________
(должность лица, (подпись) (расшифровка подписи)
проводившего обследование)
_______________________________ _________________ _________________________
(должность лица, (подпись) (расшифровка подписи)
проводившего обследование)
_______________________________ _________________ _________________________
(должность лица, (подпись) (расшифровка подписи)
проводившего обследование)
13. Обоснованное заключение о нуждаемости в оказании материальной
помощи ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
_______________________________ _________________ _________________________
(должность лица, (подпись) (расшифровка подписи)
проводившего обследование)
Дата ____ ______________ 20__ г.
М.П.