__________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
По настоящему полису _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество
______________________________________________________________________
год рождения, пол, место работы, социальное положение
______________________________________________________________________
адрес постоянного места проживания, телефон)
имеет право получать медицинскую помощь по договору добровольного медицинского страхования граждан от "____"____________19___ г. по "____"____________19___ г. в соответствии с утвержденной программой обязательного медицинского страхования. Программа и перечень медицинских учреждений прилагаются.
С условиями страхования согласен: _________________________________
(подпись застрахованного)
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество страхового агента)
_____________________________________ ____________________________
должность (при страховании гражданина подпись страхового агента
предприятием, организацией, учреждением)
число, месяц, год число, месяц, год
печать печать