________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
По настоящему полису _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество
______________________________________________________________________
год рождения, пол, место работы, социальное положение
______________________________________________________________________
адрес постоянного места проживания, телефон)
имеет право получать медицинскую помощь по договору обязательного медицинского страхования граждан от "____"____________19___ г. по "____"____________19___ г. в соответствии с утвержденной программой обязательного медицинского страхования. Программа и перечень медицинских учреждений прилагаются.
С условиями страхования согласен: _________________________________
(подпись застрахованного)
______________________________ ___________________________
(полное наименование (фамилия, имя, отчество
страхователя) страхового агента)
______________________________ ___________________________
(должность, фамилия, имя, (подпись страхового агента)
отчество, подпись)
число, месяц, год число, месяц, год
печать печать