"____"____________ 19___ г. N ________
___________________________________
(наименование населенного пункта)
_____________________________________________________________________,
(наименование страховой медицинской организации)
именуемой в дальнейшем СТРАХОВЩИК, действующий на основании ______________________________________________________________________
(наименование документа)
с одной стороны, и _________________________________________________
(наименование предприятия, учреждения,
_________________________________________________________________
организации, фамилия, имя, отчество гражданина)
именуемый в дальнейшем СТРАХОВАТЕЛЬ, в лице _____________________
_________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
_________________________________________________________________
должность лица, подписавшего договор)
действующего на основании _________________________________________
(наименование документа)
_________________________________________________________________
(не заполняется при заключении индивидуального договора)
с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем: