_________________________________ "____"____________199__г.
(наименование населенного пункта)
_________________________________________________________________,
(наименование страховой медицинской организации)
именуемой в дальнейшем СТРАХОВЩИК, действующей на основании лицензии N _________ от "_____"_______________199__г., с одной стороны, и _____________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти)
в лице __________________________________________________________,
Ф.И.О
именуемый в дальнейшем СТРАХОВАТЕЛЬ, с другой стороны, заключили договор о нижеследующем: