_________________________________ "____"____________199__г.
(наименование населенного пункта)
_________________________________________________________________,
(наименование страховой медицинской организации)
действующая на основании лицензии N _____ от "___"________199__ г. в лице _________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании устава, именуемого в дальнейшем СТРАХОВЩИК, с одной стороны, и ________________________________________
(наименование предприятия)
в лице __________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О)
действующего на основании ________________________________________
(приказа, положения, устава)
именуемого в дальнейшем СТРАХОВАТЕЛЬ, с другой стороны, заключили договор о нижеследующем: