Территориальная программа обязательного медицинского страхования населения Республики Саха (Якутия) (далее - Территориальная программа ОМС) разработана в соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 октября 2012 г. N 1074 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов" и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Республики Саха (Якутия) в сфере обязательного медицинского страхования граждан.
Целью Территориальной программы ОМС является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках Территориальной программы ОМС.
Страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.
Медицинская помощь в рамках Территориальной программы ОМС реализуется в соответствии с приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (с дополнениями от 09 сентября 2011 г. N 1036н), от 09 сентября 2011 г. N 1030н "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении ОМС", от 24 декабря 2010 г. N 1184н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС" и другими правовыми актами Российской Федерации в области обязательного медицинского страхования.
1. Нормативы объема медицинской помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования
Нормативы объема медицинской помощи с целью обеспечения потребности граждан в медицинской помощи по ее видам рассчитываются в единицах объема на 1 застрахованное лицо в год. Нормативы используются в целях планирования и финансово-экономического обоснования размера подушевых нормативов финансового обеспечения, предусмотренных Территориальной программой ОМС, и составляют:
для скорой медицинской помощи вне медицинской организации, включая медицинскую эвакуацию, на 2013 - 2015 годы - 0,318 вызова на 1 жителя;
для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой с профилактической целью (включая посещения центров здоровья, посещения в связи с диспансеризацией, посещения среднего медицинского персонала), на 2013 год - 2,04 посещения на 1 застрахованное лицо, на 2014 год - 2,24 посещения на 1 застрахованное лицо, на 2015 год - 2,30 посещения на 1 застрахованное лицо;
для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой в связи с заболеваниями, на 2013 год - 1,9 обращения на 1 застрахованное лицо, на 2014 год - 1,95 обращения на 1 застрахованное лицо, на 2015 год - 2,0 обращения на 1 застрахованное лицо;
для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой в неотложной форме, в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования на 2013 год - 0,36 посещения на 1 застрахованное лицо, на 2014 год - 0,46 посещения на 1 застрахованное лицо, на 2015 год - 0,6 посещения на 1 застрахованное лицо;
для медицинской помощи в условиях дневных стационаров на 2013 год -0,520 пациенто-дня на 1 застрахованное лицо, 2014 год – 0,55 пациенто-дня на 1 застрахованное лицо, на 2015 год - 0,590 пациенто-дня на 1 застрахованное лицо;
для медицинской помощи в стационарных условиях на 2013 год - в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования –1,74 койко-дня на 1 застрахованное лицо, сверх базовой программы ОМС - 1,018 койко-дней на 1 застрахованного, на 2014 год – в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования – 1,66 койко-дня на 1 застрахованное лицо, сверх базовой программы ОМС – 1,098 койко-дней на 1 застрахованного, на 2015 год – в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования – 1,59 койко-дней на 1 застрахованное лицо, сверх базовой программы ОМС – 1,168 койко-дней на 1 застрахованного.
Объем медицинской помощи, оказываемый незастрахованным по обязательному медицинскому страхованию лицам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях, входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования), включается в нормативы объема амбулаторной и стационарной медицинской помощи и обеспечивается за счет бюджетных ассигнований консолидированного бюджета Республики Саха (Якутия).
Объемы предоставления медицинской помощи, установленные Территориальной программой ОМС, включают в себя объемы предоставления медицинской помощи застрахованных в Республике Саха (Якутия) за пределами Республики Саха (Якутия).