Об утверждении административного регламента Министерства труда и социального развития Республики Саха (Якутия) по предоставлению государственной услуги "Прием заявлений об отказе от получения социальному услуги в виде предоставления бесплатных лекарственных средств по рецептам врача и бесплатного зубопротезирования или о возобновлении предоставления социальной услуги в виде предоставления бесплатных лекарственных средств по рецептам врача и бесплатного зубопротезирования" (с изменениями на: 30 июня 2016 года)

Приложение N 4
к Административному регламенту Министерства труда
и социального развития Республики Саха (Якутия)
по предоставлению государственной услуги к Административному регламенту
Министерства труда и социального развития Республики Саха (Якутия)
по предоставлению государственной услуги "Прием заявлений об отказе
от получения социальной услуги в виде предоставления бесплатных
лекарственных средств по рецептам врача и бесплатного зубопротезирования
или о возобновлении предоставления социальной услуги в виде
предоставления бесплатных лекарственных средств по рецептам
врача и бесплатного зубопротезирования"

ГКУ РС(Я) "Управлению социальной
защиты населения и труда"
улуса (города)
Министерства труда
 и социального развития
 Республики Саха (Якутия)

Заявление об отказе от набора (части) социальных услуг

Фамилия, Имя, Отчество_______________________________________________________________

Паспорт: Серия_________________N _________________________, дата выдачи______________ выдан_______________________________________________________________________________

Удостоверение Ветерана тыла Великой Отечественной войны: Серия________N _______________

дата выдачи_______________________выдан_____________________________________________, прописан по адресу:___________________________________________________________________

получающий(ая) социальную услугу в виде предоставления бесплатных лекарственных средств по рецептам врача и в виде предоставления бесплатного зубопротезирования на основании Закона Республики Саха (Якутия) от 9 декабря 2004 года 188-3 N 383-111 "О социальной поддержке ветеранов тыла и ветеранов труда в Республике Саха (Якутия) ".

Прошу производить ежемесячную денежную выплату в полном размере, отказываюсь от набора социальных услуг (нужное подчеркнуть) и прекратить ее плату за счет суммы ежемесячной денежной выплаты с 20___года:

а) предоставление бесплатных лекарственных средств по рецептам врача

б) предоставление бесплатного зубопротезирования

в) полностью

Дата _____________ Подпись заявителя ______________

Отметка о регистрации заявления

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность.

Гражданину разъяснены его права на получение социальных услуг в виде предоставления бесплатных лекарственных средств по рецептам врача и в виде предоставления бесплатного зубопротезирования на основании Закона Республики Саха (Якутия) от 9 декабря 2004 года 188-3 N 383-111 "О социальной поддержке ветеранов тыла и ветеранов труда в Республике Саха (Якутия) ".

____________________________________________________________

(линия отреза)

Уведомление