Действующий

Об утверждении административного регламента Министерства труда и социального развития Республики Саха (Якутия) по предоставлению государственной услуги "Прием заявлений об отказе от получения социальному услуги в виде предоставления бесплатных лекарственных средств по рецептам врача и бесплатного зубопротезирования или о возобновлении предоставления социальной услуги в виде предоставления бесплатных лекарственных средств по рецептам врача и бесплатного зубопротезирования" (с изменениями на: 30 июня 2016 года)

Заявление об отказе получения социальных услуг с 20____ года (нужное подчеркнуть):

а) предоставление бесплатных лекарственных средств по рецептам врача

б) предоставление бесплатного зубопротезирования

гр. ________ Принято

Регистрационный номер заявления

Дата приема заявления

Подпись специалиста (расшифровка подписи)