Об утверждении административного регламента Министерства труда и социального развития Республики Саха (Якутия) по предоставлению государственной услуги "Прием заявлений об отказе от получения социальному услуги в виде предоставления бесплатных лекарственных средств по рецептам врача и бесплатного зубопротезирования или о возобновлении предоставления социальной услуги в виде предоставления бесплатных лекарственных средств по рецептам врача и бесплатного зубопротезирования" (с изменениями на: 30 июня 2016 года)

Приложение N 6
к Административному регламенту Министерства труда
и социального развития Республики Саха (Якутия)
по предоставлению государственной услуги "Прием заявлений об отказе
от получения социальной услуги в виде предоставления бесплатных
лекарственных средств по рецептам врача и бесплатного зубопротезирования
или о возобновлении предоставления социальной услуги в виде
предоставления бесплатных лекарственных средств по рецептам
врача и бесплатного зубопротезирования"

Заявление о возобновлении предоставления социальных услуг (социальной услуги) в виде бесплатных лекарственных средств по рецептам врача и бесплатного зубопротезирования

Фамилия, имя, отчество

Удостоверение Ветерана тыла Великой Отечественной войны: серия N , дата выдачи, выдано

Паспорт: Серия N , дата выдачи

Выдан, зарегистрирован по адресу:

получающий (ая) выплату за предоставление бесплатных лекарственных средств по рецептам врача и в виде предоставления бесплатного зубопротезирования на основании Закона Республики Саха (Якутия) от 9 декабря 2004 года 188-3 N 383-1 11 "О социальной поддержке ветеранов тыла и ветеранов труда в Республике Саха (Якутия)".

Прошу возобновить предоставление социальных услуг (социальной услуги) (нужное подчеркнуть) в виде бесплатных лекарственных средств по рецептам врача и бесплатного зубопротезирования за счет суммы ежемесячной денежной выплаты с 1 января ______года.

а) предоставление бесплатных лекарственных средств по рецептам врача

б) предоставление бесплатного зубопротезирования

в) полностью

Дата ____________ Подпись заявителя ____________________

Отметка о регистрации заявления

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность.

Гражданину разъяснены его права на получение денежной выплаты за отказ от предоставления бесплатных лекарственных средств по рецептам врача и в виде предоставления бесплатного зубопротезирования на основании Закона Республики Саха (Якутия) от 9 декабря 2004 года 188-3 N 383-111 "О социальной поддержке ветеранов тыла и ветеранов труда в Республике Саха (Якутия) ".

____________________________________________________________

(линия отреза)

Уведомление