Об утверждении административного регламента Министерства труда и социального развития Республики Саха (Якутия) предоставления государственной услуги по "Назначение и выплата компенсации инвалидам страховых премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств" (с изменениями на: 30 июня 2016 года)

Приложение N 2
к административному регламенту МТиСР РС(Я)
предоставления государственной услуги
 по назначению и выплате компенсации инвалидам
 страховых премий по договору обязательного
 страхования гражданской ответственности
владельцев транспортных средств

     ____________________________________
     ___________________________________________

     (наименование территориального органа социальной
     защиты населения и труда при Министерстве труда
     и социального развития Республики Саха(Якутия)

ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ И ВЫПЛАТЕ КОМПЕНСАЦИИ СТРАХОВОЙ ПРЕМИИ ПО ДОГОВОРУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВЛАДЕЛЬЦЕВ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

1. Адрес места жительства_______________________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания)

2. N телефона____________________________________________

3. Выписка из акта освидетельствования гражданина, признанного инвалидом, выдаваемых федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы _____________________________________________________________________

4. Паспорт транспортного средства или свидетельства о регистрации транспортного средства________________________________________________________________________

5. Страховой полис обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортногосредства____________________________________________________________

6. Квитанция об уплате страховой премии____________________________________________

7. Сведения о законном представителе или доверенном лице Заявителя

___________________________________________________________________________

____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, телефон)

N _________________________________ _________________________ _____________________________

Регистрационный номер по журналу, дата подпись специалиста расшифровка подписи