ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
Регистрационный номер
__________________________________
от ______________________ 20___ г.
В департамент здравоохранения
Ямало-Ненецкого автономного округа
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче, переоформлении разрешения на занятие
народной медициной
(нужное подчеркнуть)
1. | Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) гражданина, данные документа, удостоверяющего его личность | |
2. | Адрес места жительства гражданина (места регистрации) | |
3. | Адрес места осуществления деятельности (адрес занятия народной медициной) | |
4. | Методы народной медицины, которые намерен использовать (использует) гражданин: - - | |
5. | Регистрационный номер и дата выдачи разрешения (заполняется при переоформлении разрешения) | |
6. | Контактный телефон, факс | |
7. | Адрес электронной почты (при наличии) |
Прошу выдать (переоформить) разрешение на занятие народной медициной на территории Ямало-Ненецкого автономного округа (нужное подчеркнуть).
Копию описи документов прошу направить заказным почтовым отправлением по адресу _____________________________________________________ или уведомить о месте и времени получения описи (нужное подчеркнуть).
Разрешение (решение об отказе в его выдаче, переоформлении) прошу направить заказным почтовым отправлением по адресу _____________________________________________________ или уведомить о месте и времени его получения (нужное подчеркнуть).
Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.
Дополнительно к заявлению прилагается согласие на обработку персональных данных согласно приложению к заявлению.
_______________________
(подпись)
МП
(при наличии печати)
"___" ____________ 20___ г.