СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. субъекта персональных данных)
документ, удостоверяющий личность: _______________________________________,
(наименование, серия и номер,
__________________________________________________________________________,
когда и кем выдан)
номер телефона, адрес электронной почты: _________________________________,
почтовый адрес: __________________________________________________________,
в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях проверки сведений, необходимых для разрешения гражданам Российской Федерации на занятие народной медициной на территории Ямало-Ненецкого автономного округа, в соответствии с постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 09 октября 2012 года N 830-П даю департаменту здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа, находящемуся по адресу: Ямало-Ненецкий автономный округ, г. Салехард, ул. Республики, дом 72, свое согласие на обработку моих персональных данных, а именно: фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность, контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты, почтовый адрес).
Настоящее согласие представляется мной на осуществление действий в отношении моих персональных данных, включая совершение действий, предусмотренных статьями 3, 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на передачу такой информации третьим лицам в случаях, установленных законодательством Российской Федерации.
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме. Отзыв настоящего согласия оформляется в свободной форме и направляется в департамент здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа почтовым отправлением по адресу: 629008, Ямало-Ненецкий автономный округ, г. Салехард, ул. Республики, дом 72, либо на адрес электронной почты: okrzdrav@dz.yanao.ru.
Субъект персональных данных:
___________________ __________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"___" ____________ 20___ г.