Приложение N 12
к Административному регламенту
департамента по труду и социальной
защите населения Ямало-Ненецкого
автономного округа по предоставлению
государственной услуги принятия
решения о социально-медицинском
обслуживании граждан пожилого
возраста и инвалидов на дому
______________________________________
адрес регистрации по месту жительства (пребывания)
_____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)