Недействующий

Об утверждении Административного регламента департамента здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги "Лицензирование (в части предоставления и переоформления лицензий, предоставления дубликатов лицензий и копий лицензий, осуществления лицензионного контроля в отношении соискателей лицензий и лицензиатов, представивших заявления о переоформлении лицензий, прекращения действия лицензий, формирования и ведения реестров выданных департаментом здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа лицензий) медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)" (с изменениями на 25 февраля 2020 года) (утратило силу на основании постановления Губернатора Ямало-Ненецкого автономного округа от 11.06.2020 N 109-ПГ)



Приложение N 4
к Административному регламенту
департамента здравоохранения
Ямало-Ненецкого автономного округа
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование (в части предоставления
и переоформления лицензий, предоставления
дубликатов лицензий и копий лицензий,
осуществления лицензионного контроля
в отношении соискателей лицензий
и лицензиатов, представивших заявления
о переоформлении лицензий, прекращения
действия лицензий, формирования
и ведения реестров выданных департаментом
здравоохранения Ямало-Ненецкого
автономного округа лицензий) медицинской
деятельности медицинских организаций
     (за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти)"



ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

(введено постановлением Губернатора Ямало-Ненецкого автономного округа от 08.05.2019 N 59-ПГ)



Регистрационный номер:

_______________________________________     от ________________________

  (заполняется лицензирующим органом)


                                         В департамент здравоохранения

                                         Ямало-Ненецкого автономного округа


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о прекращении медицинской деятельности


    Регистрационный  N  ____________  лицензии  от  "___" ________ 20__ г.,

предоставленной ___________________________________________________________

                           (наименование лицензирующего органа)

1

Организационно-правовая форма юридического лица

2

Полное наименование юридического лица

3

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, индивидуального предпринимателя,

данные документа, удостоверяющего его личность

4

Сокращенное наименование юридического лица

     (в случае, если имеется)

5

Фирменное наименование юридического лица

     (в случае, если имеется)

6

Адрес места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя

7

Государственный регистрационный номер:

- записи о создании юридического лица;

- записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица/индивидуального предпринимателя

9

Идентификационный номер налогоплательщика

10

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

11

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих медицинскую деятельность, по которым прекращается деятельность

12

Дата фактического прекращения медицинской деятельности

13

Номер телефона,

     (в случае, если имеется) адрес электронной почты

14

Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа

<*> на бумажном носителе лично.

<*> На бумажном носителе направить заказным письмом с уведомлением о вручении.

<*> В форме электронного документа

     (с 01 июля 2012 года)


    --------------------------------

    <*> Нужное указать.


    В лице _______________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального

            предпринимателя или уполномоченного представителя юридического

                      лица (индивидуального предпринимателя))


действующего на основании ________________________________________________.

                               (документ, подтверждающий полномочия)

    Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.


"___" __________ 20__ г.                                      _____________

                                             МП (при наличии)   (подпись)