Об утверждении Административного регламента департамента здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги "Лицензирование (в части предоставления и переоформления лицензий, предоставления дубликатов лицензий и копий лицензий, осуществления лицензионного контроля в отношении соискателей лицензий и лицензиатов, представивших заявления о переоформлении лицензий, прекращения действия лицензий, формирования и ведения реестров выданных департаментом здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа лицензий) медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)" (с изменениями на 25 февраля 2020 года) (утратило силу на основании постановления Губернатора Ямало-Ненецкого автономного округа от 11.06.2020 N 109-ПГ)

                                         В департамент здравоохранения

                                         Ямало-Ненецкого автономного округа

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

        о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление

                         медицинской деятельности

___________________________________________________________________________

   (полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если

            имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________

   (место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального

                             предпринимателя)

___________________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/

                     индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________

                (идентификационный номер налогоплательщика)

просит  предоставить  дубликат/копию  лицензии на осуществление медицинской

деятельности, выданную ____________________________________________________

                               (наименование лицензирующего органа)

Номер и дата регистрации лицензии _________________________________________

Руководитель юридического лица ___________ ___________________________

                                (подпись)    (фамилия, имя, отчество

                                            (последнее - при наличии))

        МП (при наличии)