От гр. ____________________________________________________________________
Паспорт серии __________________ N ________________________________________
Выдан _____________________________________________________________________
Место прописки ____________________________________________________________
Дата рождения (число, месяц, год) _________________________________________
Образование _______________________________________________________________
Специальность _____________________________________________________________
Размер и вид пенсии _______________________________________________________
Категория и группа инвалидности ___________________________________________
(войны, труда, детства, общее заболевание)
Срок переосвидетельствования ______________________________________________
Последнее место работы ____________________________________________________
Полный трудовой стаж ______________________________________________________
Жилищные условия __________________________________________________________
Имеются ли прямые родственники ____________________________________________
(их характер, возраст, семейное положение)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________