Прошу принять на __________________________________________________________
(постоянное, временное проживание)
в дом-интернат так как нуждаюсь ___________________________________________
(по состоянию здоровья)
в уходе и бытовом обслуживании ____________________________________________
(по семейному положению)
С условиями приема, содержания и выписки из дома-интерната ознакомлен (а)
___________________
(подпись)
Сведения по паспорту и пенсионному делу проверил, заявление зарегистрировал
специалист ЦСО
___________________________________________________________________________
"__" ____________ 200_ г. N __________________
Заключение директора
ЦСО __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись _______________________