В департамент социальной защиты
населения Ямало-Ненецкого автономного округа
от __________________________________________
(фамилия,
_________________________________________ ,
имя, отчество)
проживающего по адресу:
__________________________________________
_________________________________________ ,
вид документа, удостоверяющего личность,
__________________________________________
серия ___________ N ________________________
выдан ____________________________________
(кем, когда)