ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять на _____________________________________________________________
(постоянное, временное проживание)
в дом-интернат, т.к. нуждаюсь ___________________________________________________
(по состоянию здоровья, семейному положению и т.д.)
_____________________________________________________________________________
в уходе и бытовом обслуживании.
С условиями приема, содержания и выписки из дома-интерната ознакомлен (а)
Согласна на обработку своих персональных данных.
Особые заслуги (награды)_______________________________________________________
Специальность и общий трудовой стаж_________________________________________
Размер и вид пенсии__________________________________________________________
Группа инвалидности и причина ________________________________________________
Срок переосвидетельствования__________________________________________________
Последнее место работы________________________________________________________
Нуждается ли в надзоре, ходячий, лежачий________________________________________
Жилищные условия___________________________________________________________
(свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)
Имеются ли прямые родственники_______________________________________________
(их адрес, возраст, заработок, семейное положение)
(сведения о регистрации и заключении о необходимости получения услуги заполняется специалистом управления)
Сведения по паспорту и личному делу проверил_____________________ ____
Заявление зарегистрировано "____"_____ 200__ г. под N __________________
Специалист__________________ ____________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
Заключение директора управления _______________________________________________
М. П. Подпись