ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНЫХ РЕГЛАМЕНТОВ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УСЛУГ

Я,_______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: __________________________________________

___________________________________________________________________,

(адрес места жительства)

паспорт ____________________, выданный ______________________________

(серия, номер) (дата выдачи)

___________________________________________________________________,

(место выдачи паспорта)

даю согласие операторам персональных данных:__________________________

___________________________________________________________________,

(наименование органа социальной защиты населения и его адрес)

___________________________________________________________________,

на обработку:

в целях оказания государственной услуги в соответствии с действующим законодательством

______________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество, паспортные данные лица, которому оказана государственная услуга)

Персональные данные, в отношении которых дается данное согласие, включают данные, указанные в настоящем согласии.

Действия с персональными данными включают в себя их обработку (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение).

Обработка персональных данных автоматизированная (с использованием средств вычислительной техники), либо без использования средств автоматизации.

Согласие действует с момента его подачи до моего письменного отзыва данного согласия.

Уполномочиваю _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество, заявителя (представителя заявителя)

на передачу настоящего согласия, на обработку персональных данных вышеуказанным операторам персональных данных.

__________ ______________________ (дата) (подпись)