Акт о помещении несовершеннолетнего в КУ РА "Республиканский социально-реабилитационный Центр для несовершеннолетних"
"____" числа ___________месяца 20___г. в "____" час. "____" мин.
Я,_______________________________________________________________
(ФИО специалиста принимающего несовершеннолетнего)
_________________________________________________________________
(должность)
в присутствии_____________________________________________________
(ФИО)
_________________________________________________________________
(должность)
произвел (а) личный осмотр несовершеннолетнего (их)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
во время осмотра изъято:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Документы:________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________ сведения о родителях:_______________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Причины доставления:________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ На основании представленных документов установлено:____________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
Подпись работника, производящего
осмотр:__________________________
Подпись лиц, присутствующих при осмотре_____________________________
Подпись несовершеннолетнего (их)_____________________________________