Кому ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Адрес: ______________________________________________________________________
Телефоны: раб.__________________________, дом.______________________________________
Паспорт (свидетельство о рождении):
Серия | Дата выдачи | |
Номер | Дата рождения | |
Кем выдан | ||
Прошу принять меня на социальное обслуживание ____________________________________________________________________
(постоянно, временно, на срок)
На условиях _________________________________________________________
(бесплатно, частичной, полной оплаты)
Прошу Вас предоставить мне социальные услуги, в частности:
(нужное подчеркнуть)
социально-бытовые;
социально-правовые;
социально-психологические;
социально-педагогические;
социально-медицинские;
социально-экономические.
"_____"_________________ 201___ г. __________________________________
(дата заявления) (подпись заявителя)
"_____"_________________ 201___ г. N ______ __________________________________
(дата и номер регистрации заявления) (подпись специалиста)
Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по социальному обслуживанию граждан в учреждениях социального
обслуживания населения.
Образец